刘松山医生的科普号

莫名贫血68岁的张女士，平时消化不好、容易拉肚子。半年前，开始头晕、走路有些没劲。到住家附近的诊所看病，医生说是“气血虚”，开了些中药。半个月后，乏力疲倦的症状没有改善，开始白天容易打瞌睡了，没精打采的。先后去了医院的消化科、神经内科看病，查血后发现是血红蛋白只有73克/升的中度贫血，距离正常女性的110克/升下降了很多，其它都没有问题。医生说，贫血其实不简单，得看血液科，张女士有些紧张。做了骨髓等不少检查后，除了贫血还是没发现其它问题。血液科医生开了一些治贫血的基本用药，3个月下来贫血还是没有纠正，就建议在家休息、观察。张女士的疲倦乏力、容易打瞌睡的情况让她难受，想到还是得治疗，就试试中医吧，于是开始吃中药。到了成都市一家大型公立医院血液科吃中药，医生给予补益肝肾、益气养血的方法。半年后，血红蛋白逐步回升，贫血慢慢得以纠正，已快恢复正常了。松山感悟：生活中，贫血、气血虚是经常听到的两个名词。贫血是西医名词，是血常规检查中的“血红蛋白”指标低于正常值，分别以不低于90克/升、60克/升、30克/升，称为轻度、中度、重度贫血。贫血背后常有原因、有背景疾病，老百姓、甚至非血液科医生都缺乏这一认识，往往是贫血为基础的疾病进展了才发现大祸临头。气血虚是中医名词，不一定会有血红蛋白下降，以疲倦乏力、提不起气、不想说话为基础表现，类似于西医的亚健康状态、疲劳综合征，多与久病体虚有关系。贫血与气血虚容易混为一谈，区别在于前者一定会血红蛋白下降。轻度贫血时，人体能代偿而不易被发现。随着贫血的加重，会出现与气血虚类似的症状。贫血与气血虚都容易出现共同的认识误区：食疗补血、盲目吃补药以补血，甚至纯中药纠正很严重的贫血。有时这种补气血的方法也能奏效，一定程度地改善贫血，但如果背景问题严重，单纯补气血虚就力不从心，因为问题没解决。定期检查血常规确认没有血红蛋白的下降，补益气血才可行。危险的情况是，血红蛋白下降之后，又有其它血液指标的异常：如白细胞、血小板异常，淋巴结肿大，其它全身症状或脏器功能的变化，如发热、疼痛等，就要高度重视，立即到医院就诊检查，或许早期就能发现大问题。张女士所患的贫血，经过系统规范的检查，与贫血最有关联的血液专科检查如骨髓检查、血液检查，均无异常发现后，采取中医的方法，但是定期的血液监测并未停止。幸运的是，血红蛋白恢复了正常。如果在中药治疗中，病情变化、血红蛋白等贫血指标未见好转反而恶化，都是重复规范检查的重要信号。提醒：有了贫血，要搜寻贫血原因、定期复查追踪。那种不找原因、盲目“补气血”的民间认识，是不了解贫血关系了很多疾病，有重大隐患，因为可能是很多疾病的初发症状、疾病过程中的中间环节或伴随表现。与贫血有关的疾病有：血液病如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、再生障碍性贫血，各种实体肿瘤性贫血，失血性贫血，免疫性疾病，感染性疾病，慢性肾病等等。

事件回放故事1：今年21岁花季少女张燕（化名）于杭州上大学，近期浑身无力、左侧颌下一颗黄豆大小淋巴结肿大。浙江省某医院竟诊断是急性淋巴细胞白血病。住院期间3位病友的离世，带来很大心理压力。从浙江飞回四川后，重度贫血（血红蛋白47克/升，正常值女性为110克/升）经输血抢救予以纠正，但重度的血小板减少（18×10^9/L，正常值为100×10^9/L以上）仍然是颅内大出血的不祥之兆。张燕的一位父辈也曾患急性白血病，化疗、造血干细胞移植都没能挺过。全家放弃化疗，希望寻求密方、绝招。故事2：今年69岁的周阿姨（化名）在成都市某医院确诊为急性髓系白血病，初诊时白细胞已明显升高达25×10^9/L（正常不超过10×10^9/L），经专科抢救后白细胞降了下来，但仍然贫血、血小板减少。家人担心老年人身体弱、化疗受不了，想保守治疗，选择只吃中药，放弃化疗、放弃化疗加中药。松山感悟急性白血病，和肺癌、胃癌一样，属于肿瘤性疾病。对肿瘤的恐惧，患者于惊慌中会有极端思维，作出错误决定，表现为只化疗或者只吃中药。急性白血病也是肿瘤，化疗是主流选择，而化疗的方法对肿瘤和正常的细胞都有毒性，是大多数肿瘤都要用到的方法。儿童、年轻人尚有承受力能扛，中老年、体弱多病就很吃不消。老百姓对化疗的担心，有些就会放弃化疗。在寻求中医过程中，纯中医、偏方验方，甚至神话般老中医的过于追捧，导致病情的发展容易走向另一个极端，这种纯中医治疗肿瘤，与纯化疗式治疗肿瘤的思维都是单向的、有缺陷的。化疗、中医都有所能和有所不能，非此即彼的做法从逻辑上就是要吃亏的！肿瘤是需要多手段、多学科联合攻坚的，手术与放、化疗协同，内科与外科、影像科的合作等等。评估肿瘤危险度、基因与染色体变异之后，才能制定符合个体的应对思路，平衡长期生存、生活质量、较小毒性的综合效应，医、患双方都要协商取得一致。西医讲究标准、规范化治疗肿瘤，用药方案和剂量与身高、体重有关，而年龄、体能、合并疾病的分析，就要医生的经验来参与了。中医对于攻击肿瘤细胞的力度与杀伤力无疑弱于化疗，但对化疗中、化疗后不良反应和毒性的改善却有其独到之处，能够发挥传统医学数千年具有的优势“辨证论治”，这一仍然实用于当今临床的中医特色。比如对于心肝肾胃肠道改善、帮助营养的吸收、造血功能的恢复和保护，可以在补益肝肾、健脾开胃、益气养血、保肝降酶等方法参与下，起到增强化疗效果、降低用药毒性的效果。并不是所有肿瘤都能治愈，这需要在现代医学协助下，对肿瘤进行危险的精准分层。中高危组、中老年人群、体弱多病、体能状况差的人群，在与肿瘤的对决中处于下风需长期抗战。采取打得赢就打、打不赢就跑就守的思路。试想想，普通的高血压、冠心病、糖尿病都需要终身用药，对于危险、难治性的肿瘤，更需要规范治疗、联合中医、扶正祛邪、优势互补。与病魔打游击战、拖延战、持久战，在生存质量和生存期上将占得先机。很多因素影响、决定了肿瘤最终的走向，而道听途说、百度网络分析很容易导致患者及家属擅自决定只中医不西医、只西医不中医的策略。实际上，在非西即中或者非中即西的治疗两头，还有以西医为主或者以中医为主的中西医结合治疗可以实施选择，取得客观分析、实现中西医优势互补。

“这么重的病，咋看中医？”，大家认为，中医只能调理小毛病，危重疑难要看西医，吃中药时间太久、起效太慢。西医没有办法、治无可治才想起中医的情况很多。■对症才除病中医研究人与自然、宇宙间的整体关系，从宏观分析自然界的风、寒、暑、湿、燥、火与人体虚实寒热之间的病因病机，对症状分类、处方用药称“辨证论治”。西医研究人体解剖、生理、病理，从微观分析致病因素、发病机制，进行诊断、用药。生了病就有症状，西医研究以病为主而中医以症状为主，临床思维有别。中医治疗症状会减轻病情，西医治疗疾病会减轻症状。中医有清热疏风、散寒除湿、扶正补虚等治法，西医有抗感染、调免疫、杀肿瘤等手段。中西医同是治病救人，实则殊途同归。某些病，单纯中医疗效差；某些病，单纯西医没法医。失血引起贫血、头晕乏力，要补充铁剂、输血，中医益气养血不行；中医湿热证表现舌苔厚、头身困重，要清热化湿，西药没招。所以，超出中医和西医能力范围治疗，就可能起效慢或久治不愈。■难啃的骨头生活中，谈到中医治病“慢”，多指的是纯中药治疗难以见速效。其实，纯中药治疗思路就有缺陷，与纯西医的错误类似：不能海纳百川地吸收不同医学临床思维优势，各自单一的医学治疗模式导致了治疗缺陷和效果的差异。复发难治、慢性迁延疾病，不少都或多或少与自始至终单一的中医或者单一西医治疗所致。吃中药的情况是：西医无进展、药物副作用大、身体弱、经费不足，或者久病、年老而基础病多、耐受力和免疫力差，这些条件成为复发难治、久病慢病的根源。本就需要长期维持用药，属于难啃的硬骨头，控制病情、改善生活质量、延长生存就是不错的目标，“难治”、“起效慢”就可以接受了。■快慢的理解疑难重病采用联合治疗，如肺部严重感染，可能有耐药菌、真菌混合，要联合抗菌用药；治疗肿瘤需化疗、放疗、手术等联合。中医有效但不能包治百病，病程长、病情重都与起效快慢有关。迷信偏方、老中医经验方以求一招制胜，不能“速效”就对中医治疗将信将疑，用药浅尝即止，是缺乏客观评价，属认识偏差。数千年的中医需要随时代变革调整临床思维，才能适应新的病种的治疗，如糖尿病、肿瘤、高血压，需要采取中医与西医结合的方式更有利于提高、加快疗效。生活节奏加快，还有人不怕麻烦、不嫌慢地“熬药”，正体现了中医的临床价值。错综复杂、难以起效的疑难病、慢病，慢效亦属有效、有效优于无效，快与慢是相对的。在诊治之初给中医机会，采取中西医联手的1+1>2的方法思路，患者获益会更大。

曾经以为离自已很远的高考现在又回来了，而曾经的生死经历却已成为人生的财富，劫后余生，让人更加珍惜亲情、珍惜生命。”6月8日，刚刚完成高考的小胡感叹到。有谁知，二年多前，他身患再生障碍性贫血（简称再障）极重型，在和病魔斗争的同时，还得完成繁重的学业。通过中医与西医的联合攻坚，濒临绝望的小胡笑到了最后！现如今，浴火重生的他归来仍是少年，美好前程就在前方。鼻血不止：2015年12月初，小胡突然鼻血不止、乏力，脸色苍白很难看。耳鼻喉专科采用棉纱填塞鼻腔才得以止血。次日，填塞鼻腔的棉纱还有隐隐的渗血，但鼻血的原因却没有找到。几天后，突然高烧，体温持续39℃以上。在家附近的诊所打退烧针、输液，勉强退了烧，但困倦乏力、头晕却没有减轻。12月9日，在某三甲医院的中医血液科检查，发现血细胞严重减少了：白细胞0.8×10^9/升（正常值：4～10×10^9/升）、血红蛋白:47克/升（正常值：120克/升以上）、血小板:4×10^9/升（正常值：100×10^9/升以上），面临严重的复杂感染、大出血、重度贫血的困境。而且肝功能也损害了：ALT 、AST分别为465 U/L、AST 189 U/L（正常值不超过40 U/L）。随后的骨髓检查，很快明确是“再障”。进入规范治疗后，对症、输血、免疫治疗全用上了，同时发挥了益气养血、补益脾肾、填精补髓之中医药特色优势，中医、西医联袂出手。病情虽多反复，最终得以控制、恢复。到2017年5月26日，各项血液、肝功能指标全部恢复正常：白细胞:4.21×10^9/升、血红蛋白:163克/升、血小板:121×10^9/升，小胡终又回到教室。随后，在单纯中药的陪伴下，身体状况越来越好，曾经喜爱的足球，又重回了小胡的生活。松山感悟：血液中的白细胞、红细胞、血小板由骨髓造血而成，如果骨髓造血功能受损就会全面降低、减少而发生再障，发生严重的贫血、出血和高热感染，原因与病毒感染、放射性、装修污染等有关。小胡异常升高的肝功能指标，预示可能与嗜肝病毒感染有关。现代医学对再障的规范治疗是环孢素、ATG等免疫治疗，仍有很多再障未解之迷。多学科、多手段的综合治疗，成了再障这样的疑难、危急重症的防治思路。中医药具有的辨证论治、寒热温凉、脏腑八纲与气血阴阳理论，虽然不为现代医学和大众所熟悉，但其历经数千年的临床经验与分析思维方法仍有相当的理论与实用价值。在输血、升白细胞、输血小板、止血等常规疗法的基础上，如何更好发挥中医优势、与现代医学扬长避短以增效减毒，形成合理、实用的中西医结合治疗方案，是血液、肿瘤性疾病等疑难重病的研究方向。中医与西医的理论与实践的方向与思路各异，都有所能、有所不能，但医学与患者追求的共同目标是一致的。不同医学模式都需要发展和变通、相互适应和取长补短，是由医学发展的永恒性、不可完善性所决定的。现代的和传统的医学都有优秀之处，需要包容、采纳、借鉴，以取长、补短的逻辑思路应对临床实际问题。西医讲规范、讲普遍应用价值，中医讲辨证、讲个体化用药，都是以符合临床实际为准绳。标准是死的、个体是有差异是活的，标准、统一的方法需要在不同个体身上得以体现而用药，称之为结合临床。只有明辨中医的寒热虚实体质、脏器功能差异与药物耐受性，才能实现合理化用药，实现中医治疗个体化、西医治疗规范化、中西医结合现代化。再障是中医药治疗血液病的传统优势病种之一，早期中、西医的规范、联合治疗，是改善生活质量、提高治愈率的法宝，值得所有面对事实、向望真理之血液科医生、患者共同深思、探索。

■开栏语老百姓,对血液病知之甚少,也常把血液病与"不治之症"联想起来。由于常识的缺乏,大家甚至搞不清血液病都有些什么么问题,和自已有关系吗,等等。以至于早期的异常信号看不出来,观望等待中耽误了病情、盲目就医中走了弯路。鉴于此,成都中医药大学附属医院血液科主任刘松山教授,亲笔撰文,通过自已专业对医学与科普的认识、理解,引导大众正确认识常见病、危重疑难病如血液病、肿瘤等,树树立正确的疾病观、健康观、养生观,希望对您的健康生活有帮助。骨痛不简单张大爷起床时提裤子,右手臂突然扯痛了下,以为"扯到了筋”,到家附近诊所拔火罐、外敷药治疗,几天后疼痛加重了,腰背部又开始隐隐作痛,人觉得疲倦、容易累。到了大医院骨科,CT检查发现腰椎骨头有好几块不规则的阴影,医生说是椎骨遭破坏了。立马住院、验血,发现还有重度贫血,血红蛋白不到60克/升,而男性必须120克/升以上,这オ意识有大麻烦。各种检查后,得了叫多发性骨髓瘤的的一种血液恶性肿瘤。此此时,距当初手臂疼痛快2月了。看来,老年人一些很平常"小痛小病",真不能小视。松山感悟多发性骨髓瘤是不可治愈的恶性血液肿瘤,好发于中老年人群,早诊断、早治疗、中西医结合很重要。除了骨痛,贫血、出血、肾功能损害都是骨髓瘤的重要表现,张大爷有骨痛和贫血两种情况。有人还会发展为全身都有骨痛,是骨髓瘤破坏骨胳的原因。骨质破坏的部位,以全身的扁骨特别容易发生,如胸肋处的胁骨,骨盆处的髋骨,头颅骨的前额、头顶、侧后方等,肱骨、股骨这样的四肢大骨骼也会发生。骨头遭破坏了就会痛,轻则隐痛,重则剧痛、骨折。对于中老年人对痛觉不太敏感,或者认为是衰老的表现,又或者本身就有骨质疏松、骨关节炎或关节痛等等,更容易忽略而误诊误治,如果没有血液专科知识,很难发现。我在临床碰到过,有患者把骨痛当脊柱炎、关节痛、腰腿痛治疗几个月、半年的都有。骨痛没有固定模式,隐痛、钝痛、刺痛、持续痛等都有可能,最初骨质破坏还不太严重时,多数人会忽略而不重视,而中年人年富力强更想不到会是血液肿瘤,误诊误治、耽搁病情的情况不在少数。很多时候,非血液科医生仍然认识不到这个问题。如果没有立即找到骨痛原因,疼痛、骨质破坏还会加重。直到某一天,发生难忍的骨痛,甚至骨折才慌了神。怎么办呢?一是提高认识和警惕，二是骨髓瘤或早或退会发生血常规指标的异常,有贫血、出血、发热等发生,及时查血有苗头。张大爷当初提裤子后发生的"扯到筋",其实是上臂骨质被骨髓瘤肿瘤细胞破坏后导致的骨痛,骨痛是最初的表现,当然,同期觉得疲倦劳累可能是贫血了,只是最早没有查血化验。提醒中老年朋友:无缘无故的骨痛,除外了常见病和多发病外,不要漏过骨髓瘤的可能性,不清楚时去血液科作基本的的血常规、骨髓穿刺检查,有助于防患于未然,没有明确疾病诊断,靠诊所的理疗是不可取的。

患者信息：张先生，男，63岁，陕西省人现居住成都市金牛区，糖尿病史5年临床诊断：多发性骨髓瘤01初次发病诊断2016-02-29心累、气紧、乏力、全身骨痛、腰痛，住院成都市某三甲医院内分泌科，检查结果：中度贫血：血红蛋白83克/升。高钙血症：钙3.43mmol/升（参考值范围：2.25~2.75mmol/升）。肾功异常：肌酐177.2umol/升（参考值范围：54-106umoI/升）。高尿酸血症：674.6umol/升（参考值范围：149～416umoI/升）。高球蛋白75.3克/升（参考值范围：20-35克/升）。（2016-02-29生化报告）血清蛋白电泳：发现M蛋白带，γ球蛋白52.1%。（2016-03-12血尿蛋白电泳）（2016-03-12血清免疫固定电泳、尿本周蛋白电泳）核磁共振、CT发现颅骨、胸骨、肋骨、多个椎体骨质破坏，肋骨骨折；全身骨平片：头颅、脊柱、骨盆、股骨多发骨质破坏。（2016-03-03胸部骨CT）骨扫描：多处骨代谢增高考虑肿瘤转移可能，怀疑“血液系统恶性肿瘤”。（2016-03-04骨扫描）骨髓涂片：浆细胞系统异常增生占81.5%。骨髓活检：浆细胞骨髓瘤。诊断：骨髓瘤IgG-κ型 IIA期。（2016-03-04骨髓涂片）02启动定期化疗2016-03-11第1疗程：BTD方案化疗（硼替佐米/万珂2.395毫克第1、4、8、11天、地米20毫克第1-4天，10毫克第8-9天，20毫克第10-11天、沙利度胺100毫克第1-28天。化疗后“骨髓抑制”伴感染：白细胞减少:2.22×10^9/升，中度贫血：血红蛋白:89克/升，血小板重度减少:12×10^9/升。2016-04-13第2疗程：BTD方案化疗剂量同上。两次化疗后，食欲极差，体重迅速下降36公斤（从化疗前70公斤下降到54公斤），出现严重的周围神经损害：手足麻木、走路踩棉花感觉，高度怀疑硼替佐米（又名万珂）所致，此后将“硼替佐米”减量。2016-05-19第3疗程：减量BTD方案（硼替佐米1.66毫克时间同上、地塞米松20毫克第1-4天、第9-12天、沙利度胺100毫克第1-28天)。此时手足麻木感继续加重，间断便秘，停用沙利度胺。2016-06-25第4疗程：减量BD方案（硼替佐米1.66毫克时间同上、地塞米松20毫克共8天）化疗，骨髓浆细胞0.5%，评估为“完全缓解”。已经发生的骨质破坏、陈旧性病理性骨折属于永久性器质性破坏、永远无法改善。2016-08-19、2016-10-20、2017-03-07第5至第7疗程均用了减量的BD方案（硼替佐米分别是1.66毫克、1.76毫克、1.76毫克第1、8、15、22天、地塞米松20毫克每月用共8次共160毫克）。2017-04-17骨髓检查：骨髓瘤细胞14.5%；骨髓流式：查见4.5%的异常浆细胞。提示：“多发性骨髓瘤”已复发，拒绝再用“硼替佐米”。注：万珂一个疗程花费约5万元（2017年11月以后执行新价，不再赠药），周围神经毒性是其严重的并发症，如果发生常常难以忍受。2017-07-17我院血液科治疗：检查：血红蛋白:76克/升、肌酐:133.8 umol/升、尿酸:541 umol/升、球蛋白:93.1克/升；β2微球蛋白:7毫克/升；24小时尿蛋白定量:3972.9 毫克/24h。我科方案：2017-07-25行CD方案化疗（环磷酰胺0.6克 静滴 第1天+地塞米松15毫克静滴第1天）×4次（4周）；2017-09-09行CD方案化疗（环磷酰胺0.6克 静滴 第1天+地塞米松15毫克 静滴第1天）×4次（4周），联合中医中药个体化辨证治疗，活血化瘀、解毒泄浊、补益肝肾。（2017-10-26生化报告）球蛋白持续升高到位2017-11-27的101.8克/升，β2微球蛋白:7.0毫克/升。调整思路：2017-11-28和2017-11-30连续给予2次血浆置换，每次循环量为2500ml（使用血浆2000ml），球蛋白从101克/升下降到了63.2克/升，同时采用含来那度胺的化疗方案：2017-12-02给予了R-VAD第方案化疗：来那度胺20mg 第1-第15，多柔比星10毫克 第1-4天，长春地辛2毫克 第1-4天，地塞米松20毫克第1-4天），化疗前、化疗中、化疗后均继续中药治疗。（2017-12-07出院证）2018-01-10复查结果：白细胞:3.39*10^9/升、血红蛋白:103 克/升、血小板:164 *10^9/升、网织红绝对值:50 *10^9/升；肌酐:70 umol/升、尿酸:282 umol/升、白蛋白:42.6克/升、球蛋白:40 克/升；β2微球蛋白:2.6毫克/升。各项指标改善非常理想：全血细胞恢复、贫血纠正、血小板正常、肾功能肌酐正常、球蛋白正常。（2018-01-10生化报告）（血红蛋白及球蛋白波动情况）案例分析思考说明近期在我科的治疗策略是成功而值得总结的，对于复发难治性骨髓瘤来说，血浆置换、来那度胺、VAD方案、中医中药的联合与交替个体化中西医结合治疗策略有启示意义。血浆置换是老办法、常规办法，单用效果不一定好。来那度胺、VAD方案、CD方案单用都不可能有良好的治疗效果，特别是用了这么多疗程的含万珂的治疗方案、效果仍然不理想而复发的骨髓瘤，而新药试验、骨髓移植术的希望是渺茫的。而积极寻求中医药联合治疗、中西医结合治疗是唯一出路，这在我科已形成治疗优势特色，有望在骨髓瘤的生活质量改善、减轻毒副反应、提高现有化疗方案疗效、延长生存期、减少治疗费用、改善骨髓瘤并发症方面都会有广阔的治疗前途和优势。刘松山 成都中医药大学附属医院/省中医院血液科主任、主任医师、四川省名中医新浪微博：四川省中医院血液科刘松山QQ群号：536601498长按识别二维码关注“松山医学在线”

“拍照是吧？我起来嘛！”一边说着，李彦锴从病床上爬起来，双脚踩在鞋子里，嗖地站起来。一旁的父亲看着，会心地笑了:儿子这是在展示自己的健康。如果再早几个月，儿子一定是躺在病床上，气若游丝，浑身无力，脸色苍白。可现在，以前那个儿子又回来了。2月17日，这一幕发生在四川省中医医院（成都中医药大学附属医院）血液科。李彦锴，22岁，患的是白血病！此前的化疗，让李彦锴羸弱不堪，转到中医医院后，通过中医药调理，化疗带来的副作用被大部分消弭。李彦锴只是切身感受到中医药好处的患者之一，而在四川省中医院血液科，有更多这样的案例。他们共同印证着科室负责人刘松山主任医师的追求：中医在治疗大病、治重病上，也能大有作为！急性白血病患者的选择 从西医医院到中医医院2月17日，是李彦锴正式出院的日子。在血液科住了两个月，现在看起来胖胖的，笑起来像个罗汉。摘下口罩，李彦锴跟记者们聊起来。李彦锴是内江人。跟所有的当地人一样，他也去了广东打工。去年6月，他从所在单位辞职。那段时间，他发现自己的嘴唇发白，脸也苍白，持续了两三天后，他觉得不对劲，于是跑到广州某医院，医生以为是贫血，给他开了些中药。吃了一段时间中药，他觉得有些好转。用他自己的话说，当时没有忌口，吃得很油、很辣，后来再次复发。这次复发，让他觉得事态严重了：不仅面色发白，而且浑身没有力气。再次去医院，住了三天院，做了骨穿刺，医生诊断为急性白血病！在内江住了两天，淋巴结持续增大，浑身瘫软无力，走路头昏，家人又把他转到成都某三甲医院，进行了两个疗程的化疗，但病情却总是反反复复，经过单纯的西医化疗，而最后的结果却是疾病没有缓解。同时，化疗还带来了严重的副作用，肚子发胀、恶心、不想吃东西、咳嗽、便秘、腹泻……医生对化疗带来的副作用，进行对症治疗，但李彦锴觉得并没有什么好转，非常难受。后来，经病友推荐，家人听说中医治疗血液病不错，而且经济压力也不会那么大。抱着试试的心态，家人打听到了四川省中医院的血液科，把李彦锴转到四川省中医医院接受中西医结合治疗。据李彦锴的主治医生介绍，患者是去年12月10日左右转到科室的，来到血液科时，他已经经过两次化疗，身体状况差、免疫力低，当时有严重的肺部细菌和真菌感染。随后，科室根据患者的情况，进行了阴阳调和治疗，调节人体整体平衡，时间不长就有了临床改善。经过一段时间中药调理，检查骨髓发现，正常的细胞开始生长，病情取得了完全的缓解。“以前他躺着不咳，坐起来就咳嗽，浑身没劲，只能躺着。”李彦锴的家人在一旁插话。“现在胃口正常，便秘没有了，也不腹泻了……”李彦锴抢着话说。中药调理治疗后，身体状况已明显好转。目前，李彦锴已经出院，等着骨髓配型进行骨髓移植。李彦锴的家人说，在四川省中医医院给他治病，由于采用了传统中医和西医联合的双向治疗，不仅效果好、感染率低，而且治疗经济性更好，真是来对地方了。类似李彦锴这样的通过中西医结合治疗血液肿瘤取得很好疗效的案例，在四川省中医医院血液科还有很多：一位急性淋巴细胞白血病患者，化疗后骨髓抑制期出现肺部重度细菌+真菌感染，联合抗感染治疗后体温虽恢复正常，但严重的咳嗽一直持续，卧则加重，咳嗽如呛水状连声不止，患者痛苦万分。在中医药辨证论治后逐步改善，平稳度过骨髓抑制期，复查骨髓细胞形态学及骨髓流式达完全缓解，顺利出院。一位慢性髓系白血病患者，在经典的靶向化疗药物伊马替尼、达沙替尼治疗过程中，引起了明显的骨髓抑制、血细胞减少，以及服药后严重呕吐等常见不良反应，患者用药不耐受，关键药物派不上用场而不得不减量甚至停药，对于患者来讲实际是中止了西医的治疗手段。同样在中医望闻问切、辨证论治思路指导下，逐步改善了骨髓抑制状态、减轻了相应的严重呕吐的不良反应，使患者能继续进行靶向的化疗药物以针对白血病细胞，让患者一家重拾生的希望，这是四川省中医院血液科常常采用的手段，充分发挥了中医药、中西医结合在血液肿瘤治疗中所取得的新的突破，明显优于单纯西医或中医的治疗，也必将成为该院血液科继续弘扬祖国医学优势的法宝。四川省拔尖中医师的信心 中医药能治大病、治重病在四川省中医医院血液科，除了医院的标识，随处能看到血液科自主设计的标识。血液科的标识，是在科主任刘松山结合四川省中医血液发展的规划、理念，与专业设计团队合作的结晶。全科上下对这个标识很满意：整个LOGO标识的设计灵感源于四叶草而演化。四叶草学名苜蓿草，常为三叶，最为有趣的是，在十万株苜蓿草中才能发现一株是“四叶草”，所以四叶草代表着幸运而又称幸运草。四片叶子代表健康、名誉、财富、爱情。而图案中红色的则代表血液，绿色代表健康。这是刘松山打造的科室文化的一部分。“我要把中医治疗血液病发扬光大，所以一开始，就要建立科室的LOGO、树立品牌意识。大家看到这个标识，就能想起四川中医治疗血液病。”刘松山说，社会上一些人反对中医，他要向这些人证明：中医不仅能治病，更能治急性白血病、恶性淋巴瘤这样的大病、重病，从治疗理念和策略上彻底改变大众对中医只能治疗慢病、治疗轻病、只能调理的认识。建科以来，四川省中医医院血液科，坚持中西医结合治疗各类血液病及血液肿瘤。充分发挥中医中药、现代西医治疗血液病各自的优势，优势互补、取长补短，综合疗效优于单纯中医或西医，坚持能中不西、中西并举的指导原则。取得了单纯中医和单纯西医不能达到的疗效。刘松山介绍，坚持中西医结合治疗血液病，充分发挥中医中药治疗血液病的优势，疗效优于单纯西医或中医治疗，综合优势体现在以下方面：1、降低疑难、恶性血液病的复发率，提高患者的生活质量、维持长期生存。2、中医、西医治疗优势互补，综合提升防治血液病的水平。3、增效减毒效应：增强对急性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液肿瘤的化疗效果，减少化疗对心肝肾等重要脏器的毒副反应。4、缩短化疗后的骨髓抑制期，改善恶心呕吐、食欲不振等胃肠功能紊乱状态。5、双向调节免疫功能，降低免疫低下及粒细胞缺乏所致感染率。6、降低输血依赖、促进骨髓造血恢复。数据是最真实的记录者，因为中医治疗血液病的特殊效果，在该科病床由于客观原因不能增加的前提下，科室病人却连年持续上扬：一位多发性骨髓瘤患者，在某三甲医院作了自体造血干细胞移植，之后一直在进行移植后的相关治疗。但患者的严重贫血一直得不到改善。在省中医院中医益气养血、补肾填精的治疗，患者的贫血在3个月内得到有效改善，现在已接近正常范围。一位免疫性血小板减少性紫癜患者，单纯西医治疗花费巨大，三个月后血小板仍然极低，伴有皮肤的出血、瘀点，经省中医院的中西医结合治疗，不仅逐步摆脱了激素的治疗，血小板在治疗4个月后已奇迹般恢复正常。一位非霍奇金淋巴瘤患者，入院时高热不退，持续半月，由于患者年龄较大，身体状况差，已不能进行西医的化疗，遂来到省中医院，通过辨病与辨证结合，在一周内控制了患者的体温，好转出院。一位自身免疫性溶血性贫血的年轻女性患者，由于长期激素治疗，出现了年轻女性非常难以接受的体重增加、多毛等症状，而治疗效果却仍然不理想。经中医治疗后，患者的溶血、贫血状态得到改善，同时激素也逐步降至最低水平。……有理由相信，在2016年科室病床扩大至45张以后，四川的中医血液病科将会更上一层楼。血液科的发展历程 从无到有到制定规则在成都中医药大学附属医院领导前瞻性理念及思路指引下，建立了独立的血液专科，在四川中医血液病的发展史上写下隆重的一笔。四川省中医医院血液科，源于上世纪80年代，国家中医药管理局成立了中国中医急症血症协作组，成都中医药大学附属医院是组长单位，主攻急性上消化道出血、咯血、吐血、便血、尿血等各类出血性疾病，以及原发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等普通血液病的诊治。并于上世纪90年代相继成立了血症门诊、血液病门诊、风湿血液科，逐步将诊治病种拓展至整个血液系统疾病，以及多系统疾病所致的血液指标异常。2013年7月，开始建立独立的血液病专科。初期病房2间、病床15张。由于血液科专科性强，准入门槛高，建科之初，全体医生均有天津血液病研究所、四川大学华西医院等国内知名血液专科进修学习的经历。最初成立的一年，医生平均3天值班一次，并承担全部的门诊、会诊工作，辛苦程度可想而知。通过全科医护人员共同努力、上下一心，同年9月~11月，病床数即扩大病区床位至25张，并持续保持病位使用率达130%。2016年初，病床已逐步增加至45张病床，病员入住率也达到了100%，科室计划未来2~3年间发展至60张病床以上。目前，科室人员均拥有博士或硕士学位，其中四川省拔尖中医师1人、主任医师2人、副主任医师1人、主治医师4人。科室诊治病种已由普通血液病拓展至急性白血病、霍奇金/非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤等血液肿瘤，以及血小板减少症、再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、自身免疫性溶血性贫血、凝血功能异常、EVANS综合征、POEMS综合征，以及血栓性血小板减少性紫癜、噬血细胞综合征等危急疑难血液重症。目前，科室与国内多家权威医疗机构血液科建立了战略合作关系，是中国中西医结合学会血液专委会、中华中医药学会血液专委会、中国民族医药学会血液专委会的常务委员单位；中华慈善总会慢性粒细胞白血病及中国初级卫生保健基金会的患者援助单位；华西血液区域联盟协议单位，与四川大学华西医院血液科形成战略合作，组建血液病网络科室诊疗联盟；是西部血栓性疾病联盟协议单位，与云南省人民医院血液科形成血栓病战略合作，组建西部血栓病研究联盟；多发性骨髓瘤中医临床诊疗指南制定协作单位；高等中医药院校首部创新教材《中医血液病学》之急性淋巴细胞白血病主编单位。四川中医院血液科的未来 建成西部最有规模、最具影响四川省中医医院血液科有明确的发展方向和目标，对于未来，负责人刘松山踌躇满志：营造科室人文关怀和舒适就医、轻松就医理念，淡化血液肿瘤等危重血液病的疾病意识，在舒适的病区接受治疗。在专业建筑设计团队的协助下，通过打造具有现代医学气息与中医文化传承相结合的现代中西医结合治疗理念的血液病诊治病区及就医环境，从身心上为患者作规范治疗打下坚实基础。坚持中医药、中西医结合的优势特色，在老年血液病、老年血液肿瘤的治疗上取得进展和突破：随着人口的老龄化发展，老年血液肿瘤由于年龄、免疫力低下、心肝肾等脏器功能差、合并疾病多、药物耐受性差、药物敏感性差，导致单纯的化疗、单纯的西医治疗难以达到预期效果。通过中医中药改善人体机能状态、调节免疫、补益气血、扶助正气，与规范的西医治疗相结合，这一综合治疗理念将使老年血液患者群体和免疫低下及免疫缺陷的患者能够在生活质量、生存期方面取得突破。严格管理：其一是对患者及家属的管理。严格执行一个患者一个陪伴制度，减少病区人流量以降低感染率，营造病区的舒适度及血液重症科室的中医治疗要养的氛围。采取主管医生及责任护士的联合管理、责任到人的制度，及时与患方充分告知及沟通。通过这一创新性的对患者及家属的管理，还能够及时发现风险人群，采取相应措施，大大降低了医患纠纷及可能的矛盾风险。其二是对医护人员的管理：常常培训医护要有与患者换位思考的理念，在以中医药技术为特色治疗前提下，加强服务理念的培训和管理，主管医生在节假日、周末天天查房，保证了患者的治疗方案、病情变化能随着得到及时调整和掌握，大大提高了患者的满意度。 刘松山坚信，在习总书记倡导中国传统文化的大背景下，在中医药发展处于历史上最好的机遇之际，在四川省中医药管理局领导高度重视及大力培养及支持下，作为成立不到3年的四川省中医院血液科，通过促进规模发展、建设人才梯队、加强科学管理、强化服务理念，有望向西部最有规模、最有现代医学与中医文化特色治疗理念的中西医结合诊疗血液病的专科发展，在中医治疗重病、大病、急症方面取得新的突破。

病史病例回放1罗先生，59岁男性，四川绵阳人，2016年9月，感觉咽喉部有异物感，到四川省某著名三甲医院耳鼻喉科检查，没有发现异常。2016年11月，感觉咽喉部的异物感越发明显，吃东西开始出现梗塞的现象。2016年底，在绵阳当地某医院一知名老中医处就诊，中医诊断为“梅核气”，没有明确的西医诊断，仅单纯以中医中药治疗。开始中药治疗时，几剂药下去，咽喉部异物感还有所减轻，不久咽喉部异物感、吞咽不适感再次出现并再也没有改善。22017年4月，咽喉部不适感越发加重，且开始出现疼痛，罗先生调整思路，到绵阳当地另一家医院进行全面检查，喉镜、胃镜、鼻腔镜等检查，发现舌根部溃烂有溃疡，耳鼻喉科医生初步判断是“舌癌？”。取溃疡部位局部组织作病理组织检查，标本同时送四川省某著名三甲医院病理科，最后确诊断为：“弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源”。继续对弥漫大B细胞淋巴瘤作更规范的检查～～PET/CT检查，全身其它部位未发现淋巴瘤侵润，也没有其它淋巴结长大的表现。说明罗先生的病变还仅限于咽喉部的局部侵犯。32017年5月开始，在四川省某著名三甲医院进行了标准规范的6次针对弥漫大B细胞淋巴瘤的R-CHOP方案化疗。化疗顺利，每次评估及复查均未发现有新的病变出现，原有的咽喉部病变组织也逐渐缩小至消失。（弥漫大B细胞淋巴瘤6次化疗过程）随着化疗次数的增加，治疗的持续，罗先生开始出现乏力，疲劳等症状，更主要的是，罗先生的胃口越来越差，不想吃东西。本次来成都中医药大学附属医院血液科门诊，就是经他的化疗主治医生推荐进行中药的调理、改善消化功能和“打开胃口”的治疗。化疗后为什么会胃口差？1发生于身体各个部位的实体肿瘤，如胃癌、肺癌、肠癌等等，以及血液肿瘤，如急性白血病、恶性淋巴瘤、骨髓瘤等等，都需要实施以化疗为主要手段的治疗。而上述的肿瘤性疾病，在每次化疗过程中、化疗结束后、连续化疗后，都可能出现消化功能的减退或者功能的紊乱、异常，表现为恶心呕吐、食欲不振，或者腹胀、腹泻，或者便秘，个别严重的病情还可能出现肠梗阻这样的急腹症，可以严重影响本病的治疗、营养消化的吸收、肠道的菌群失调、出现严重的肠道感染。2实际上，胃口差，仅仅是胃肠功能紊乱异常的一个很小的症状，却代表着罗先生的胃肠道功能开始出现不良的信号。如果继续化疗下去，病情得不到改善和控制，可能相应的症状会越来越严重或者明显。胃口差，罗先生的营养支持会受到影响，营养支持不能跟上，对于化疗后的身体恢复会造成障碍。从一个人的健康来说，能吃是战胜疾病的重要而简单的法宝。俗话说的好：“人是铁，饭是钢”，如果不能吃、不能打开胃口、不能得到消化功能正常前提条件下的营养支持，每一次化疗、每一次治疗，都可能是不断削弱患者身体的重要因素。就是肿瘤患者本身，其实也感受到为什么有时越化疗身体越差？除了化疗对人体正常组织器官有损伤、有打击、有创伤以外，化疗导致的患者“不能吃”、“吃了不消化”、“没有食欲不想吃”、“吃了腹胀不消化、吃了拉肚子”等有密切的关系。3从西医怎么分析？对于肿瘤的化疗，实际上基本上是以细胞毒性药物的全面攻击和重创细胞为主，通俗的意思就是说，只要你是人体的细胞，随着化疗药物进入身体，由血液循环到达全身的各个组织器官，化疗药物所经之处，都将对沿途所有的化疗药物能够接触的部位造成损伤，这样来看化疗药的损伤就很明显和严重了，这就是为什么化疗药物对正常细胞、肿瘤细胞有同时、双向、不分目标地杀灭和损伤，所以化疗药根本就是杀敌多少，可能自损更多。为什么？因为肿瘤的发生，毕竟多数都是在治疗开始的时候是人体正常组织、正常生理功能占上风，而肿瘤细胞、异常而紊乱的功能其实在最初是处于下风或者不占优势（当然这个说法并不全面，还是因人而异、因病情发现时的严重程度和不同的分期、不同的阶段区别对待）。这里要强调的是，化疗药对于增殖活路的细胞损伤更大更重，这里可能对于毛囊细胞、肠道粘膜细胞损伤可能更快更重。这就可以解释，为什么一开始给予化疗药后，胃肠道反应就出现比较早，恶心呕吐可能出现比较快，为什么同时要在化疗药物进入体内的同时要给予保护胃肠道的药物、给予止吐的药物，就是因为胃肠粘膜细胞受损以后，必然要出现恶心呕吐、腹胀、胃口差、消化差、大便异常等等，因个体的差异、耐受差异而出现不同程度、不同早晚的胃肠道反应。罗先生应该属于连续化疗后出现的逐步的胃肠功能开始衰减的状态，如果不进行规范的处理和治疗，可能会越来越差，影响进一步的化疗、影响进一步的营养支持、影响进一步的康复。4从中医怎么分析？中医讲究“脾胃为后天之本”，“脾主运化、脾主水湿”。这个理论讲的是什么呢，指的是两个方面：其一，脾胃是人体后天生长发育的根本，如果脾胃功能差，则饮食营养不能摄入，脾功能功能受损，会出现脾虚的相应症状，中医的脾虚的经典症状描述就是：食少、腹胀、便溏，当然也包括恶心呕吐等。其二，脾虚会出现水湿的症状，如水湿典型的表现可以有便溏、腹泻、水泻等。这里属于西医的胃肠功能紊乱、胃肠功能减退、肠道感染的范围。在临床中也有这样的现象引起我们的关注，在血液界的同行研讨中也有这样的看法，就是脾虚而出现中医认为的“湿邪重的”情况，表现在舌苔上就是典型的舌苔厚、舌苔腻、舌苔黄，而以舌苔明显为脾虚、湿盛的典型表现。同时，湿重的化疗病人，容易出现真菌的感染。这一点应该引起血液界同行的关注。（舌苔厚、舌体黯，说明脾虚湿重，兼夹瘀血。治宜健脾除湿、活血逐瘀，佐以疏肝和胃。）5引出一个话题：北方干燥地区的肿瘤化疗病人、血液肿瘤化疗病人，虽然出现粒细胞缺乏的低谷期，真菌的感染情况似乎没有南方、江南潮湿地区的化疗患者真菌那么严重或者更容易发生。这一点提出同行以后交流时应证。从中医来说，就是内湿重的病人、舌苔厚的病人似乎真菌的可能性更大。这从另一个方面也说明，化疗后损伤了胃肠道粘膜，而出现肠道的定殖性细菌、定殖性真菌成为致病菌的可能性。怎么解决化疗后胃口差？上面从西医和中医两个方面分析了肿瘤患者出现“胃口差”、“胃肠功能差”、“恶心呕吐腹泻便秘”的原因，那么怎么解决？解铃还需系铃人，出路有二：其一，要么停止化疗、要么减低剂量化疗、要么延长化疗周期或者间隔期，根本意思就是降低化疗强度和打击力度。这对于肿瘤的治疗可能会受到影响、从而影响了化疗的治疗效应，虽然降低化疗强度可以提高安全性和降低药物毒副反应。其二，从中医健脾益气、降逆和胃、利水渗湿等常规的中医治疗入手，恢复脾胃功能、增强胃肠道抗打击力度，增加脾胃除水湿的功能、改善肠道消化吸收功能、恢复消化道的整体协调和吸收、排泄功能。最著名的中医经典名方有：四君子汤、香砂六君子汤、参苓白术散、保和丸，中药有薏苡仁、山药、芡实等药食两用之品，口感可以接受、不象普通中药那样让人觉得难吃，使肿瘤患者既没有化疗后对中药的恐惧。大家想想，可以当成食品的东西，怎么会出现问题呢，注意消毒、高温加热就行了。（四君子汤：人参、白术、茯苓、甘草）总结分析与思考建议1胃肠功能紊乱、减弱而出现的一系列消化道症状，是化疗后必然出现的临床问题，会导致营养不能支持、肠道功能异常、肠道的正常菌群成为条件致病菌而发生肠道、血源性的细菌感染、真菌感染。实际上，对于整体人体的胃肠道功能的保护和维护其正常运转，有着非常大的意义。肠道实际上是人体最大的免疫器官，如果这个最大的免疫器官出现了问题、出现了功能异常，除了上述相应问题外，会出现肠道功能失常而导致的人体其它器官功能的相应异常。因为人体是一个整体，肠道这么大个免疫器官出现了问题，与之相关联的、为维护人体正常功能而相互制约、相互支持的人体功能，必然会在持续胃肠功能低下、紊乱状态下出现其它的不可知的连锁反应和异常。因此，对于胃肠功能的保护实际上在整体治疗中的意义重大。2“中医只能打开胃口而已”，“中医只是可以调理消化”，这样简单地看待中医是很片面、很肤浅的。上面已经提到，肿瘤患者化疗后出现的胃口差，不要小看了，实际上是个非常大的问题。不能仅仅理解为能不能吃的问题。而应该上升到人体在化疗过程中能否通过自身的整体功能康复，促进人体局部功能康复的问题。化疗本身就对于人体是一个打击和重创，这种对人体各个器官的功能扰乱和影响，表现在胃肠道功能异常只是一个缩影。如果胃肠道么大一个免疫器官能够在中医中药的帮助下有一定程度的恢复，实际上对于整体化疗战役的帮助还是非常大的支持。至少，这个问题在单纯以化疗为治疗策略的纯西医治疗中，胃肠功能紊乱的改善和康复是单纯化疗永远的痛，不可能回避而非常难以解决。3中医健脾开胃、益气健脾应该从化疗之前就开始纳入整体中医、中西医联合治疗当中，这也是“未病先防、已病防变”的中医整体思路和策略的具体体现。如果化疗药开始之前，进行胃肠道功能的相应的保护，对于减轻胃肠损伤应该是有益的。实际上，在我们中医院血液科，对于急性白血病、淋巴瘤、骨髓瘤这样的血液肿瘤，以及胃癌、肺癌等实体肿瘤患者，在化疗前、化疗中、化疗后的整体中医治疗方案里，保护脾胃、固护脾胃的理解和实施都是非常重要的和规范的。那种认为化疗期间不能吃中药的思路和认识其实是对中医的不了解甚至是误解，这会错失中医协助化疗联合治疗血液肿瘤的整体攻防战机。对于专业的中医院血液科，那种认为中药可能会导致感染、导致病情加重、导致影响化疗药药效的情况，这种担心是完全没有必要的、是多余的。反而可能的是，在没有专业血液科背景的街头诊所、单纯中医、单纯老中医，可能由于缺乏对血液专业的认识而出现一定程度的片面治疗。刘松山 成都中医药大学附属医院/省中医院血液科主任、主任医师、四川省名中医新浪微博：四川省中医院血液科刘松山QQ群号：536601498长按识别二维码关注“松山医学在线”

病史及病程回顾1、费某某，60岁，男性。9个月前，2016年夏季某一天，突然感到间断性左上腹腹胀疼痛，排便后可能缓解，近一月后腹胀并没有消除，反而加重了。8个月前，饭后出现突然腹痛、恶心呕吐，次日上腹部剧烈疼痛。乐山当地医院B超检查结果提示“急性肠梗阻”，属于外科的急腹症，医院通知立即手术治疗。手术切除梗阻部位部分小肠，肠梗阻缓解。手术后引流管有胆汁样黄色液体，考虑“肠漏”。进一步CT检查发现“肠梗阻术后肠漏”，经外科手术处理漏口愈合。2、肠梗阻手术切除后，小肠切除部分送成都市某三甲医院病理检查，确诊“侵袭性弥漫大B细胞淋巴瘤”。免疫组化结果：肿瘤细胞呈CD20阳性、Ki-67约80%、P53阳性、C-myc部分阳性。病理结果提示预后不良。3、2016年8月17日，PET-CT检查结果：左侧第一到第十二后肋间淋巴结糖代谢异常增高，多系淋巴瘤侵犯。右下腹回肠及大网膜区可疑淋巴瘤侵犯，肠道及腹膜、骨髓检查未发现淋巴瘤情况。淋巴瘤治疗过程（诊断淋巴瘤及规范化疗过程）1、7次R—CHOP联合化疗：分别于2016-8-23、2016-9-23、2016-10-19、2016-11-16、2016-12-16、2017-1-18、2017-3-3行7次R-CHOP方案治疗。R—CHOP方案：第1天，美罗华600mg、环磷酰胺1000mg、表阿霉素80mg、长春地辛4mg；第1至第5天，强的松40mg每天2次。R—CHOP方案是所有非霍奇金淋巴瘤的主要方案，只要诊断明确，这一方案均是血液科、肿瘤科最普通的化疗方案，其实没有什么秘密。（化疗结束的PET/CT检查，未发现淋巴瘤复发及残留病灶）2、化疗过程中及结束后的影像学检查评估：2016-11-18增强CT复查，未发现增大淋巴结，未发现淋巴瘤侵入。2017-5-24PET-CT检查结果：全部化疗后综合评估，与2016-8-17PET-CT比较。结果如下：1、全身未见淋巴瘤残留及及复发征象；2、双肺及右侧肋胸膜病变未见明显变化。（2017-05-23PET/CT影像）案例分析与问题1、R—CHOP方案治疗非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞型淋巴瘤），标准治疗方案是6～8个疗程的化疗，方案名称中的每个字母代表一个化疗药物，上面已经有列出来了。而有CD20阳性的肿瘤细胞，美罗华的应用是必须的。2、淋巴瘤侵袭的病变部位不同、预后分层不同、临床分期不同、有无巨大包块、是否广泛侵犯，决定了治疗疗程、用药剂量、后期治疗等各方面的问题。而淋巴瘤的高度异质性也决定了治疗效果及预后的差异性。附：血液肿瘤的异质性，指的是不同的个体，临床表现、治疗效果、预后情况、生存情况、毒性反应、复发情况都难有统一的认知标准，不同的个体有着高度的差异性）难以统一。3、这个患者的淋巴瘤是孤立性侵犯小肠，还是有其它部位的同时侵犯？患者小肠部位的淋巴瘤已手术切除，不能肯定其它部位的淋巴瘤没有发病或者复发的可能性，理由是：2016年8月17日PET/CT检查来看，发现了两点：其一，肋间淋巴结糖尿病代谢异常增高，多系淋巴瘤侵犯，说明这个肋间淋巴结部位不排除有淋巴瘤侵犯的可能性；其二，右下腹咽肠（非本次手术切除部位）及大网膜区域可疑淋巴瘤侵犯，也不排除有淋巴瘤的侵犯可能性。由于不排除其它部位淋巴瘤的侵犯，理论上存在淋巴瘤治疗并不不彻底的可能性，也就是复发的可能性，加上该病人同时有P53阳性的表达，从一个侧面说明了对该病人后期随访检查和远期追踪有很有必要的。4、患者来我院进行中医治疗的原因分析一方面表明患者心里并不踏实，虽然手术切除、虽然联合化疗。因为前期任何医生没有把握、没有可能给出治疗结束或者淋巴瘤不再复发的答复，谁也答复不了。这个患者有发生和淋巴瘤且腹部肠道侵犯的表现，本身就说明了有淋巴瘤发病的潜质或者发病机制。淋巴瘤全身任何部位发病的可能性和临床实际发生的案例，也决定了不能排除再次复发的可能性，因此，追踪很重要。5、中医中药治疗的目标中医认为，任何疾病的发生，包括淋巴瘤的发病，都可能是机体内环境的改变、变异、正气虚衰的产物，就是现代医学认为的机体免疫监视功能、免疫杀灭肿瘤细胞功能、机体正常的防病抗病能力，即正常的免疫功能失衡或者受到破坏而导致的。本病的中医理论认识有二：其一，“正气存内，邪不可干”，说的就是机体免疫正常，一切疾病都不可能发生。正气就是免疫功能，邪气就是致病因素、发病机制。一切疾病如淋巴瘤的发生，也是机体的正常免疫功能失衡之后的产生。其二，通则不痛，痛同不通。患者发病是腹胀、腹痛，发生小杨急性肠梗阻，实际就是肠道淋巴瘤长大了，堵在了肠道，影响了正常的肠道功能。所以疏通肠道、活血化瘀、化痰消瘀、调和气血、补益肝肾、行气活血、软肾散结也成了该患者治疗阶段和后期治疗的主要中医治疗手段。中医中药最大程度地从机体平衡机制去用药，调节脏腑功能、平衡机体各系统功能的正常运转，也就调和平衡了机体各项免疫功能的正常，实际上维护了机体自身免疫对肿瘤细胞如淋巴瘤细胞的监视和杀灭功能。实际上，连续化疗之后，机体功能有不同程度的损伤，中医中药在连续化疗的辨让论治治疗，实际上也是对人体功能的一个修复、保护过程。6、对该患者的建议：其一，每3月一次的B超检查，每6个月一次的增强CT检查，或者每年1次的PET/CT检查，定期检查、监控身体的浅表或者深部淋巴结的变化和发病情况。一但有苗头，尽可能地定点追踪核查。其二，有条件地患者，如果没有淋巴结的复发或者其它部位的病变组织，可以前每1～2年，定期或者不定期单用美罗化，如每3～5个月一次的美罗华治疗，持续1～2年，或者更长时间。其三，长期间断性或者持续性中医中药治疗，调节机体不同的体质，也就可以者最大程度地改善淋巴瘤可能复发的体内环境。刘松山 成都中医药大学附属医院/省中医院血液科主任、教授、主任医师新浪微博：四川省中医院血液科刘松山病友QQ群号：536601498长按识别二维码关注“松山医学在线”

患者信息余某 中年男性 45岁 临床诊断过敏性紫癜案例及病史回顾1初次饮酒发病2008年，余先生在一次朋友聚会中开怀畅饮，第二天晨起时发现双下肢出现鲜红色紫癜，以双下肢大腿、小腿对称性发作为特点，小的如针尖大小，大的紫癜可融合成片，大小约1—2厘米大小。双下肢紫癜面积大小、颜色、紫癜发病的部位都差不多是对称的。余先生以为这种发生于皮肤表面的出血点是皮肤病，先后到省内两家著名三甲医院皮肤科治疗，医生诊断：“过敏性紫癜”，治疗过程简单而迅速，很快出院，之后有9年多没有再次复发紫癜，期间余先生也没有再忌口。2再次饮酒发病2017年8月，一次过量饮酒后，再次出现双侧下肢皮肤紫癜，颜色鲜红，发病特点以双下肢对称性紫癜、颜色鲜红为特点，再次到省内某三甲医院皮肤科就诊，皮肤科医生诊断为：“过敏性紫癜”，治疗后效果并不明显，紫癜不仅消退不明显，而且又向上在腹部、双上肢开始出现紫癜，腰背部也有紫癜发生，于是来到我院血液科寻求中医中药治疗。3我科治疗情况入院后给予常规西医治疗，维生素C、抗过敏等治疗，外洗加内服中药，予以清热解毒、活血祛风、凉血消斑等治疗，病情得到控制、减轻。（2017-09-08我科住院入院记录）（患者入院时皮肤紫癜）过敏性紫癜有关话题1皮肤、粘膜出血即是紫癜血小板减少性紫癜、过敏性紫癜是代表性病种。由于过敏性紫癜与血液科的出、凝血疾病有关，因此从发病机制来讲应该是归于血液病。只有皮肤紫癜者称之为单纯性紫癜；伴有腹痛、腹泻、便血，甚至胃肠道出血者称为腹型紫癜；伴有关节肿胀、疼痛、甚至关节积液者称为关节型紫癜；伴血尿、蛋白尿，肾损害者称为肾型紫癜。2关于腹型紫癜的注意事项紫癜与腹痛同时发病，也可以先紫癜后腹痛，或先腹痛后紫癜。腹痛可以局部也可以是全腹。腹痛是肠粘膜出血，或者是全消化道充血、水肿、糜烂。紫癜没有发生而表现腹痛时，医生有时也难以判断。曾经一次全院病案讨论，消化科提供的一个案例，仅表现腹痛而紫癜不明显，最后通过消化道镜检发现胃肠道的充血、糜烂、溃疡。曾经收治一例17岁过敏性紫癜腹型青年患者，发病之初仅表现明显而严重的腹痛，非常像临床的急性阑尾炎表现的右下腹疼痛，当时没有任何紫癜，患者首先就诊于普外科而以“阑尾炎”诊断，切除了阑尾，最后是切除阑尾后腹痛没有减轻、半月后出现紫癜才诊断为过敏性紫癜。3紫癜性肾炎的注意事项过敏性紫癜合并肾炎称之为紫癜性肾炎，肾脏损害可以在紫癜发病过程中，也可以是紫癜的皮肤损害完全康复后，于数月、半年后，有些甚至是一年后复查时发现有了肾脏损害而诊断为肾炎。这不是治疗的失败或者治疗无效，而是紫癜肾炎的发病实际是肾脏的小血管性免疫反应性炎症所引起的，有的患者的肾炎就是比紫癜的发生要滞后一些，这种迟发性的肾脏改变有一定的隐匿性，是最难发现的，所以对于肾脏的保护和检查监控是一个相对长期的过程。4紫癜的轻重如何区分紫癜颜色越鲜艳，病情越重；紫癜个数越多、紫癜面积越大、紫癜发病于人体的部位越高、紫癜复发的频率越短，则紫癜越重。如：踝关节以下发紫癜，如脚背处或者脚底处，就比大腿也发紫癜的情况要轻。上半身有紫癜的病情就比只有下肢有紫癜的病情重。治疗过程中，应该关注紫癜发病和好转的趋势、程度，总的是向好的就是在好转。中医治疗的必要性1西医发病机制西医认为其发病机制和病根就是免疫反应、炎症反应，而表现为出血、充血等，治疗上就应该以抑制免疫反应为主，泼尼松（强的松）一类的糖皮质激素的应用就是主要治疗用药。而保胃、补钙等，不过是与激素配套的治疗用药。而治疗过敏性紫癜强调中医中药的原因在于，中药有清热的功能，而激素类西药没有清热功能，为什么要清热？2中医发病机制中医认为，凡是有出血的所有病证，都是与血热或多或少都有关系，要么实热、要么虚热。因此过敏性紫癜也应该从血热进行分析和治疗。如果没有中医中药的清热解毒、凉血解毒等方法把引起出血的病根——血热、血毒解决了，那么就有反复出血的可能性，控制和治疗也可能需要的时间更长。举个例子，一锅水在加热烧开以后，必须把下面的火关掉才能平息水开的状态，如果只压锅盖是没有意义的。中医清热的功能就类似于关掉锅下面的火这样的过程。而激素的治疗类似于拼命压锅盖而没有想办法去关掉火源。因此，没有中医的清热功能，单用激素（激素是没有清热功能的）有的时候就是比较被，特别是那些激素治疗无效的情况，中医的治疗是很有必要的。过敏性紫癜的复发问题1复发的关联因素各种上呼吸道感染，如感冒、咽喉炎、鼻炎等，占大部分原因。2活动量增加比如，有些孩子一上学就发紫癜，实际上是孩子在上学后没有注意，常常发现怎么上学回来就发紫癜，其实就是白天在学校里活动量加大了。使得有些家长误以为是药物治疗无效的原因。3饮食不忌口饮食以清淡为主，燥热的食物最容易引起复发，因为上面提到了，紫癜出血在中医来看就是血热比较重，本身应该清热凉血治疗，结果热性的饮食加重了病情或者导致复发。中医药治疗的注意事项1中药煎煮法处方中如果有水牛角，必须先煎30分钟以上，这味药才有可能有疗效。之后才把其它药物加进去继续煎煮20分钟左右，把药水倒出来，这算一次。继续同样的方法加水煮15—20分钟，再倒出来，这算第二次。再加水煮15—20分钟，药水倒出来算第三次。三次药水混在一起，分3或者4次服完。煎煮时加水多则多喝，加水少则少喝。一剂药可以1天、2天服完（根据医嘱）。2清热中药一般偏凉性清热中药一般偏凉性，有一定的致腹泻作用，肠胃差的人腹泻就更容易发生。轻微腹泻或者腹部不适不必在意，如果大便次数1日4次或以上，或者大便水泻，或者服中药后明显腹痛，说明该剂处方可能有些过量或者患者肠胃虚寒，不耐受中药，应该减少用药量或者停药观察几日。3外洗中药用法A、中药外治法应该多多宜善、泡脚的时间越久越好，才有外治的效果。外洗外泡时，药水应完全高于紫癜的发病部位。如果大腿有紫癜，可用毛巾沾中药水敷在大腿的紫癜处。B、药水不宜太淡，否则影响药效。药水不宜太热太烫，否则容易复发。C、打成粉的外洗中药“消癜灵”，可以鲜开水冲泡数分钟后，也可以稍煎煮开2—3分钟后备用。泡脚的药水温度适宜才可以使用。刘松山成都中医药大学附属医院/省中医院血液科主任、主任医师、四川省名中医新浪微博：四川省中医院血液科刘松山QQ群号：536601498长按识别二维码关注“松山医学在线”